Приказ минобразования Нижегородской области от 17.09.2014 N 2009 "Об утверждении форм документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Нижегородской области"
Включен в Реестр нормативных актов органов исполнительной власти Нижегородской области 2 октября 2014 года № 05968-316-2009
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 17 сентября 2014 г. № 2009
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ СОИСКАТЕЛЯМИ ЛИЦЕНЗИЙ И ЛИЦЕНЗИАТАМИ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пунктом 3.27 Положения о министерстве образования Нижегородской области, утвержденного постановлением Правительства Нижегородский области от 6 октября 2010 года № 669, Административным регламентом предоставления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими переданные полномочия Российской Федерации в сфере образования, государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденным приказом министерства образования и науки Российской Федерации от 17 марта 2015 года № 244 (далее - Регламент), в целях реализации переданных полномочий Российской Федерации в сфере образования приказываю:
(преамбула в ред. приказа минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
1. Утвердить формы:
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение № 1);
заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение № 2);
заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение № 3);
заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение № 4);
заявления о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 5);
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 6);
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности (приложение 7);
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности для юридического лица (приложение 8);
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 9);
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 10).
(абзац введен приказом минобразования Нижегородской области от 25.08.2015 № 3396)
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра М.Ю. Зобкову.
И.о. министра
С.В.НАУМОВ
Приложение 1
к приказу
министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности для юридического лица
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование ) соискателя лицензии в соответствии с его
уставом)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения в соответствии с государственной
регистрацией юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устава указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП) ______________
Дата постановки на учет соискателя лицензии ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учет в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное образование
№ п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код причины постановки на учет филиала соискателя лицензии (КПП) ______
Дата постановки на учет филиала соискателя лицензии ___________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на
налоговый учет)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное образование
№ п/п
Коды профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная
организация) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет
Дата заполнения "____________" __________________ 20_______ г. ____________
_________________________ _____________________ ___________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя
организации)
М.П.
Приложение 2
к приказу
министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Министерство образования Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства соискателя лицензии ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии ________
___________________________________________________________________________
(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРИП) ___________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Дата постановки на учет соискателя лицензии ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учет в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
соискателя лицензии)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины __________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на
праве собственности или ином законном основании зданий, строений,
сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты,
объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и
спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет
Дата заполнения "___" ______________ 20__ г.
_____________________________ ________________________ ____________________
(наименование индивидуального (подпись индивидуального (фамилия, имя,
предпринимателя) предпринимателя) отчество (при
наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение 3
к приказу
министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(в ред. приказа минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности для юридического лица
Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление
образовательной деятельности (или приложение(я) № ___ к лицензии на
осуществление образовательной деятельности)
от "___" _______________ 20__ г.,
№ ______________ серия _______________, номер бланка _____________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается основание для переоформления лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности по
выбору лицензиата):
а) реорганизация лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизация лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизация лицензиата в форме слияния;
г) изменение наименования лицензиата;
д) изменение адреса места нахождения;
е) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в части:
- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления: __________________;
- прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее
осуществления: ________________ (с указанием даты, с какого числа она
прекращена);
ж) изменение перечня образовательных услуг в части:
- намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг,
указанный в лицензии, новыми образовательными программами;
- намерения лицензиата исключить из перечня образовательных услуг,
указанного в лицензии, образовательные программы;
- изменения наименования образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью
8 статьи 11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации".
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том
числе фирменное наименование) лицензиата __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения в соответствии с государственной
регистрацией юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица
(ОГРН) ____________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устава указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _______________________
Дата постановки на учет лицензиата ____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
лицензиата)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное образование
№ п/п
Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
Наименования
профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
Уровень
образования
Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
1
2
3
4
5
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения _____________________________________
___________________________________________________________________________
Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) _______________
Дата постановки на учет филиала лицензиата ____________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый
учет)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное образование
№ п/п
Коды профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
Наименования
профессий,
специальностей и
направлений
подготовки
Уровень
образования
Присваиваемые по
профессиям,
специальностям и
направлениям
подготовки
квалификации
1
2
3
4
5
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ______________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным
требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной
деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная
организация) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет
Дата заполнения "___" ________________ 20__ г.
_________________________ _____________________ ___________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя
организации)
М.П.
Приложение 4
к приказу
министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Министерство образования Нижегородской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) № ___ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
от "___" _________________ 20__ г.,
№ __________________ серия _________________, номер бланка _______________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _____________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается основание для переоформления лицензии на
осуществление образовательной деятельности по выбору лицензиата):
а) изменение места жительства лицензиата;
б) изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
в) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
г) изменение адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в части:
- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления: __________________;
- прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее
осуществления: ________________ (с указанием даты, с какого числа она
прекращена);
д) изменение перечня образовательных услуг в части:
- намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг,
указанный в лицензии, новыми образовательными программами;
- намерения лицензиата исключить из перечня образовательных услуг,
указанного в лицензии, образовательные программы.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, за исключением мест осуществления образовательной
деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРИП) ___________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Дата постановки на учет лицензиата ____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
лицензиата)
По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям,
по подвидам дополнительного образования:
Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1
2
Профессиональное обучение
Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1
2
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные
сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам
зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества,
необходимых для осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата,
номер)
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет
Дата заполнения "___" _______________ 20__ г.
_____________________________ ________________________ ____________________
(наименование индивидуального (подпись индивидуального (фамилия, имя,
предпринимателя) предпринимателя) отчество (при
наличии)
индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение 5
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности для юридического лица
Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений)
№ ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности
от "__" ____________ 20 ___ г.,
№ ____________ серия, номер бланка ___________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданной _____________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с адресом
государственной регистрации юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения
изменений в устава указываются реквизиты всех
соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _______________________
Дата постановки на учет лицензиата ____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
лицензиата)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) _______________
Дата постановки на учет филиала лицензиата ____________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата
на налоговый учет)
В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину для выдачи дубликата лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности и (или)
приложения (приложений) к ней)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии), либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _____________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ______________
Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в
электронной форме: да/нет.
Дата заполнения от "___" __________ 20__ г.
_________________________ ________________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Приложение 6
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения № ___ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности
от "__" ____________ 20 ___ г.,
№ ____________ серия _______________, номер бланка ___________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя (лицензиата) ______________________________________________
Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРИП) ___________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Дата постановки на учет лицензиата ____________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)
В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину для выдачи дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения к ней)
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
Прошу направить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения к ней в электронной форме: да/нет.
Дата заполнения от "___" __________ 20__ г.
_____________________ ___________________ _____________________________
(наименование (подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального индивидуального (при наличии)
предпринимателя) предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение 7
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить (нужное отметить):
заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности от "___" ____________ 20__ г.
№ ____________ серия __________, номер бланка ________________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
и приложения (приложений) № _____________ к ней, выданной (выданного,
выданных) министерством образования Нижегородской области;
заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений)
№ ____________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности от "___" __________ 20__ г. № _____ серия
___________, номер бланка ____________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданного (выданных) министерством образования Нижегородской области.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата _______________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с
государственной регистрацией юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________
Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или)
приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:
да/нет ___________________
Дата заполнения "___" __________ 20__ г.
_____________________ ________________________
____________________ ____________________ _______________________
(должность (должность (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии)
лицензиата или иного лицензиата или иного лицензиата или иного
лица, имеющего право лица, имеющего право лица, имеющего право
действовать от имени действовать от имени действовать от имени
лицензиата) лицензиата) лицензиата)
М.П.
Приложение 8
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
для юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата ______________________________
Место нахождения лицензиата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии
с государственной регистрацией юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой в соответствии с лицензией на осуществление образовательной
деятельности и приложением (приложениями) № ____ к лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20__ г.
№ ________ серия _______, номер бланка ___________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной ______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Прошу направлять информацию о решении, о прекращении действия лицензии на
осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет.
Дата заполнения от "___" __________ 20__ г.
_________________________ ________________ ____________________________
(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) руководителя (при наличии)
организации) руководителя организации)
М.П.
Приложение 9
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
для индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
Адрес места жительства лицензиата _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,
за исключением мест осуществления образовательной деятельности по
дополнительным профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата _____________________
___________________________________________________________________________
(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРИП) ___________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________
Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой в соответствии с лицензией на осуществление образовательной
деятельности и приложением № ____ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности от "____" _____________ 20___ г. № ________
серия _______, номер бланка ___________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Прошу направлять информацию о решении, о прекращении действия лицензии на
осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет.
Дата заполнения от "___" __________ 20__ г.
_____________________ ___________________ _____________________________
(наименование (подпись (фамилия, имя, отчество
индивидуального индивидуального (при наличии)
предпринимателя) предпринимателя) индивидуального
предпринимателя)
М.П.
Приложение 10
к приказу министерства образования
Нижегородской области
от 17.09.2014 № 2009
Список изменяющих документов
(введено приказом минобразования Нижегородской области
от 25.08.2015 № 3396)
Министерство образования Нижегородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии
на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной деятельности, выданной министерством
образования Нижегородской области
__________________________________________________________________________,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
от "__" _________ 20__ г. № ______ серия _______, номер бланка ___________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
и приложении (приложениях) № _________ к ней.
Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица
___________________________________________________________________________
Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица
(при наличии) _____________________________________________________________
Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет
___________
Дата заполнения "___" __________ 20__ г.
_____________________ ______________________ ___________________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
руководителя руководителя (при наличии) руководителя
юридического лица или юридического лица или юридического лица или иного
иного лица, имеющего иного лица, имеющего лица, имеющего право
право действовать право действовать действовать от имени
от имени юридического от имени юридического юридического лица/
лица) лица/физического лица) физического лица)
М.П.
------------------------------------------------------------------